── 関連記事・その３ ──

インタビュアー  平岩 千代子

社会福祉士／最期まで身も心も縛られない暮らしと住まいの研究・取材

「認知症患者に対する身体拘束の増加　新型コロナウイルス禍での変化」……これは、京都大学の研究チームが2019年1月から2021年7月まで、2年7か月にわたる身体拘束率を調べた研究成果のタイトルです。国際学術誌「PLOS ONE」に掲載されました。この論文では、認知症患者に対する身体拘束は、倫理的に可能な限り避けるべきと考えられている。けれども、コロナ患者受け入れ病院で働く医療スタッフは、仕事量の増加、高い感染リスク、誹謗中傷など精神的身体的負担が大きく、今回の結果に影響を与えた可能性がある、と分析しています。

　そうした中、医療従事者の少ない介護保険施設で、濃厚接触者と認定された人の中に、施設内を自由に歩きまわり唾のついた指であちこち触ってしまう認知症のある人がいました。身体拘束をせざるをえないのではないかとの話し合いをへて、抑制帯を購入しながらも、身体拘束という人権侵害をすることなく乗り越えた事業所があります。清山会医療福祉グループを率いる山崎英樹医師が代表の老人保健施設「希望の杜」です。同グループは、宮城県内の31拠点で８１事業を展開しています。

　コロナ禍という未曽有の環境の中で、この施設ではなぜ利用者の尊厳を守り抜くことができたのでしょう。その謎に迫りました。

コロナに負けた

 「コロナに負けた。利用者と職員みなさんの命を守るためには、身体拘束も含めて考えなければいけないのではないか」

　これは、山崎さんが清山会医療福祉グループのコロナ感染対策会議で、およそ15人の幹部に問いかけた言葉です。出席者全員が発言を求められたといいます。以下は、会議に参加していた人たちの語りです。

　「私はもう衝撃のひとこと。山崎先生から、拘束っていう言葉が出てきたときは、まさかと。感染した方が亡くなったらどうなるんだろうと考えが及ばないなかで、命を守るためには拘束が必要なのかと思ってしまう自分もいて、驚きました」
　「身体拘束をしましょうという話し合いではなくて、山崎先生が、身体拘束を決断せざるをえないのかなあ、という投げかけだったと思います。でも、誰一人、拘束をしましょう。先生、そういうふうに決断してください。と発言した人はいませんでした」
　「苦しかったですね。清山会では拘束をしたことがなかったので、ほんとにみんなで拘束することを決めなきゃいけないのかと。山崎先生にそう言わせてしまったことが悔しくて。その場にいながら、どうしたら拘束しないですむんだろうって、考えていました」
　「人の権利を侵害するかもしれないことを、当事者本人ではなく、私たちが決めてそれをせざるをえない。言葉ではいい表せない緊張感がありました」

　同グループでは、1999年の開設以来、いついかなるときも、絶対に身体拘束をしない方針でケアを提供してきたました。
　しかし、2021年1月19日。まだ新型コロナワクチン接種が始まる前の、抗ウイルス薬もない時期のことです。ほとんどが多床室の従来型老人保健施設「希望の杜」で働く職員に感染者が発生し、この職員が勤務していた2階の利用者38人が濃厚接触者に認定されました。
　その中に、若年性の前頭側頭型認知症のあるHさんがいました。Hさんは、施設の中や外を自由に歩き回るのが日課です。指を口の中に入れてしゃぶるのが習慣で、両手の親指の爪は半分ほどしかありません。

　「新型コロナウイルスが日本に入ってきた早い時期から、水際からの厳重な対策、陽性者が発生することを想定した模擬訓練など、かなり厳密な対応を積み上げてきたつもりでした。ただ、実際に陽性者が出ると、想像をはるかに超えた恐怖と、現場の大変さがありました」
　「Hさんがお部屋から出ようとすると、マンツーマンでかかわっていました。陽性者が発生したフロアでしたから、保護服のPPEを着て、ゴーグルやウイルス対応のN95マスクをつけていたので、冬でしたが、手袋の中に水たまりができるような状態で、現場はかなり限界にきていました」

　山崎さんは当時を振り返ります。

＜個室管理は、認知症の現場を知らない人が出した方針＞

　「Hさんの感染管理を合理的に考えれば、人に感染させる可能性のある期間は、ほかの人からは離れてもらう。当時は感染しても入院できず、保健所もお手上げで何とかしてくれという状態でしたから。
　希望の杜の建物は昔の構造で、１つのフロアに大きなホールと小さい回廊があるので、Hさんには回廊の方にいてもらったんです。けれども、ホールの方に出てきて、唾のついた手でいろんなところを触るので、これはどうしようもないなあ、って思ったわけですね。
　個室隔離は、それを理解してくれる人にとっては、感染対策になるんです。けれども、理解してもらえない人は、当然外に出ようとするわけで、職員はそれを制する。その時に感染リスクが高まり、むしろ危ない。
　当初厚労省は個室隔離を推奨したんですが、あれは認知症の現場を知らない人の出した方針です。認知症の方は、集団隔離（コホート）しかないっていうのが僕らの最初からの方針でした。
　濃厚接触者と感染者とがダブルでいる中で、レッドゾーン（ウイルス汚染区域）を運営しなきゃいけない時に、抑制っていう方法が浮かびあがってくるんですね。
　当時は接触飛沫感染がメインで、エアロゾル感染は稀だっていう認識でした。僕らは割合早い時期にエアロゾル感染を念頭におきN95マスクを着けていました。それでも当時はまだ、接触飛沫感染の呪縛からは解放されていませんでした。接触飛沫感染を念頭におき安全を優先すると、Hさんを一時的に抑制するしかないかなあと……」

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　山崎さんは、やむにやまれずこの号令を出した後も、悩み続けていました。コロナ禍といえども抑制を検討する場に当事者がいなかったことに、後ろめたさを感じていたのです。そこで職員にも諮り、翌日の対策会議から、若年性認知症当事者である丹野智文さんと、「認知症と家族の会　宮城県支部」代表の若生文子さんにオブザーバーとしての参加を求めました。

「今後いろんな局面で物事を決めていく中で、当事者の視線をしっかり感じながら判断する必要があると考えましたね。当事者抜きで僕らだけで決めていくと、暴走せざるをえなくなることがあるんじゃないか。そういう危惧もあって、当事者に入ってもらうことにしました。閻魔様の前で考える必要があると」

＜「何を言っているんだ」と最初は憤りを覚えた＞

　山崎さんが苦渋の問いかけをした会議に出席できなかった佐久間淳さんは、そのとき、現場のレッドゾーン内で、Hさんと対峙していました。佐久間さんは、介護福祉士とケアマネジャー資格をもち、当時「希望の杜」のリーダー。今は、同事業所を運営する医療法人社団眞友会のゼネラルマネージャーです。

　「会議が終わったあと、上司から聞きました。山崎先生から、Hさんを抑制することもやむをえないっていう話があったと。“何を言ってるんだ”って思いましたよ。山崎先生は、花巻（岩手県）の精神病院の認知症病棟で身体拘束をはずしてまわった。そのあと、拘束のない地域を実現しようと宮城にこられて「いずみの杜診療所」を開設されたことを知っているので。
　私たちは、利用者さんを拘束なんかしたくないし、そんな選択肢を考えたことは一切なかった。Hさんは、いつも決まった時間に下に降りて外を散歩していました。それができなくなっても、エレベーターのボタンを何度も何度も押して降りようとしていました。その気持ちはすごくわかる。けれど、クラスターの発生リスクにつながってしまう。Hさんとのかかわりで何とかしたい。私たち職員は、Ｈさんの気をそらせるよう、交代で一緒に踊ったり、ゲームをしたりしていたんです。それが当たり前だと思っていたので。

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　なのに、抑制を検討するって聞いたので、なんでって。最初は憤りを感じて、その次に自分たちの無力感をおぼえて。結局“あなたたちでは解決できないから抑制するよ”って言われたような気がしたんです。
　ただ、冷静に考えると、これまで抑制を外すために奮闘されてきた、あの山崎先生が抑制の話をするっていうのは、よっぽどのことなんだって思いました。自分が甘かったと」

＜身体拘束を回避できた3つの理由・理念の共有、応援体制、建物の構造＞

　グループトップの山崎さんは、現場職員の苦境をおもんぱかり、苦渋の決断で抑制帯を購入し保管するよう指示しました。にもかかわらず、職員たちは、その人“に”ケアをするのではなく、その人“と”かかわるケアを実践し続け、身体拘束を回避しました。
　なぜそんなことができたのでしょう。山崎さんは３つの理由をあげています。

「ひとつは、理念が共有されていたこと。２つめは、応援体制を敷いていたので人の補充ができたこと。３つめは、建物の構造。広いホールと小さな回廊があり、その間を扉で仕切ることができ、人と人の距離を取りやすかったこと。グループホームのような狭くて密な空間でおきていたら難しかったかもしれないですね。まあ、それでも彼らは“縛らないぞ”って頑張ったと思うんですけれども」

　清山会グループの理念は、「わたしたちは『自立と共生の権理を尊ぶナラティブな関わり』をめざします」。権理と表記するのは、福澤諭吉がrightsを“権理”と訳したことにならい、正しい、あたりまえ、道理といったrightsの本来の意味に立ち返っているからです。
　２つめの応援体制については、少し説明が必要でしょう。
　政府による第1回目の緊急事態宣言が全面解除されてから間もない2020年6月。山崎さんが代表世話人をつとめる「宮城県の認知症をともに考える会」有志は、「介護崩壊を防ぐために現場からの提案」を作成し、宮城県と仙台市に提出しました。提案内容は、①法人の枠を超えた介護職の応援体制を構築すること、②軽症者向け宿泊施設内に要介護者専用の介護付きエリアを設置すること。
　10月には、応援体制の構築に向けて、県が県内事業所に向けて他法人への応援スタッフの公募をはじめました。12月に入ると、県から同グループに対し、県北にある特別養護老人ホームへの応援派遣要請がきました。これを皮切りに、その後も次々と応援要請が舞い込み、その都度、他法人へ応援職員を派遣しました。　他法人に職員を派遣すると、応援職員が所属する事業所の人員が不足するため、他法人応援と同時に、グループ内での応援体制も構築していたのです。
　したがって、「希望の杜」でコロナ感染者が発生したときには、通常17人が働くフロアにおいて、勤務可能な職員が5人になってしまいましたが、コホーティング（集団隔離）開始初日に、グループ内の他事業所から11人を派遣できたのでした。

＜先見性ある２つの新型コロナウイルス対応戦略と遂行する力＞

　身体拘束を回避できた理由として、山崎さんがあげた３点に加えて、山崎さん自身の卓越したリーダーシップによる「先手先手の新型コロナウイルス対応戦略と遂行力」があったように思われます。
　ひとつめの戦略は、得体のしれない未知のウイルスとの戦いに挑むにあたり、ウイルスや感染症の専門家3人を法人の顧問として招いたことです。

「僕は精神科医で感染症は素人なので、専門家、本当の専門家から早く指導を仰がなくてはと思い、3人の先生に顧問になっていただいたんです。　
　神垣太郎先生は、今年4月から国立感染症研究所感染症疫学センター室長。当時は東北大学大学院助教、厚生労働省クラスター対策班。ＰＰＥ着脱訓練、コロナ対策マニュアルの作成、他法人に応援に入る前の現地調査などのご指導をいただきました。　
　西村秀一先生は、仙台医療センター臨床研究部ウイルス疾患研究室長。世界でも早い時期からエアロゾル感染を主張しておられた高名な方です。世界中の最新の論文を紹介していただきました。
　小坂健先生は、東北大学教授、厚生労働省クラスター対策班。宮城県新型コロナウイルス感染症対策介護ワーキングの立ち上げに尽力してくださいました。
　この3人の先生は、早いうちからエアロゾル感染対策を唱えていたので、ウチでは、換気やN95マスクの着用を感染対策の柱にして感染拡大を防いでいました。
　日本の新型コロナウイルス感染対策が、世界の流れに遅れたことが２つあります。ひとつは、エアロゾル感染を認めなかったこと、もうひとつはＰＣＲ検査に抑制をかけたことです」

　対応戦略のふたつめは、感染者発生時に備えて、早期から職員へさまざまな働きかけをしたことです。
　たとえば、応援職員の公募です。ただし、除外配慮基準として、妊婦および基礎疾患のある人など7項目を設定しました。この基準に該当しない、つまり応援に手をあげることができる職員は全体の4割弱にとどまりました。
　そうした職員に対し、2020年5月、「レッドゾーンの担当要請に応じるか否か」のアンケートを実施しています。「応じる」と「どちらかといえば応じる」はほぼ同数で、合わせると75％の人が応援要請に応じる意思があることがわかりました。
　先に登場した佐久間淳さんの言葉です。

　「レッドゾーンに入ることについて意思確認があり、手を挙げた職員を対象に模擬訓練をしていました。でもまだ全くぴんときてなかったんでよ。当時はPPEが調達できず、身体を保護するビニールエプロンを作っていましたが、本当にこんなの使うときがあるのかなって。訓練していたときも、本当にこんなのやるのかなって、笑いながらやっていましたから。　
　クルーズ船ダイヤモンド・プリンセス号の話をしていた記憶があるので、取り組みが本当に早かったですね。山崎先生は、先見の明がおありになるっていうか、すごいですね。
　レッドゾーンに入る模擬訓練は覚えているだけでも4回はやりましたね」

＜当事者には怒る権利がある＞

　コロナ禍が落ち着いた今、当時を振り返る佐久間さんの言葉が耳に残っています。

 「よく考えると、命を奪われるかもしれない施設から逃げられない利用者さんこそ、コロナの本当の当事者というべきなのです。
　Hさんが唾をはいたり、つけたり、歩きまわったりする行動は、本人が感じる過剰なストレスから生まれているのだと思うと、この現実に対して、当事者には怒る権利があると気づきました。僕たちは仕事が終われば、その場から解放されますが、利用者さんは逃げ場がないのですから。
　Hさんに対して多分医療では何もできないですね。薬に頼るロックはできるけれども、薬を使わずに、かかわりの中でその方の安全を守れるというのは、介護の醍醐味だと思います。そこにはすごい誇りをもっています。
　本当に大変な現場で、必死でした。けれども、投げ出したいとは思わなかったんですね。普段から理念に触れていて、権利っていうことが身に染みていたからだと思うんです。その時は、権利とか何も考えていないけれども、とにかくその人を守りたいと……。薬に頼らずにっていうのは、介護職だからそう思えたのかもしれないですね。
　あの大変な時期に、退職者が一人もいなかったんですよ。それはすごいことだと思います」

　同グループでは、コロナ感染者が発生した時期に「希望の杜」で働いた職員21人を対象に、「今回を振り返って、一時的にでも個室隔離（施錠）や身体拘束が必要だと感じたことがありましたか？」との無記名アンケートを実施しました。　
　「感じた」7人、「どちらかと言えば感じた」9人、「どちらかといえば感じなかった」2人、「感じなかった」3人。
　この結果を受けて、2022年2月、宮城県新型コロナウイルス感染症対策介護ワーキンググループが作成した「新型コロナウイルス感染症が入居系施設で発生したときの参考指針」に、「入院できないときは、感染者のコホーティングを開始する」という項目を入れたのでした。

（2023年2月、8月取材）